Заказ набора для обследования на болезнь Хорея Гентингтона

Заказ набора для исследования на болезнь Хорея Гентингтона

Данная форма предназначена клиентам, которые хотят заказать набор для исследования на Хорею Гентингтона. Обязательно свяжитесь с Вашим врачом-неврологом!

ФИО Заказчика *
ФИО контактного лица, с которым будет связываться курьер для передачи НАБОРА для исследования

Город *

Адрес *
Точный адрес, где будет встреча с курьером.

Индекс *

Контактный телефон *

E-mail

Наименование ЛПУ *
В данном окне необходимо прописать полное наименование Лечебно-Профилактического Учреждения, в котором наблюдаетесь у врача Невролога

ФИО Врача-невролога *

Комментарий

Принимаю условия «Соглашения на обработку персональных данных»

* — обязательные поля